تصريح شرفي بعدم وجود أبناء قصر في الحضانة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود أبناء قرص في الحضانة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنه ال يوجد أي طفل قارص تحت حضانيت أو في كفاليت‬ ‫القانونية أو الفعلية‪ ،‬سواء كان من أبنائي أو من أفراد العائلة أو من طرف القضاء‪.‬‬

‫☐ لم أتحصل على حكم حضانة أو كفالة‬ ‫☐ ال أتكفل بأي طفل قارص في الوقت الحالي‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال تغري وضعييت العائلية‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ ملف سكن أو توظيف‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة عائلية أو شهادة عدم الكفالة (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬