Demande d’enregistrement d’un enfant né d’une mère algérienne et d’un père étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement d’un enfant né d’une mère algérienne et d’un père étranger

: Je soussignée ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Née le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Présente la demande d’enregistrement de l’enfant suivant dans les registres de l’état civil algérien

..................................................... : Nom complet de l’enfant - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 20___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Nom du père : ..................................................... – Nationalité - Nom de la mère : ..................................................... – Nationalité : Algérienne -

Mariage coutumier / ☐ Pas de mariage officiel / ☐ Acte de mariage étranger ☐ Je prends l’entière responsabilité légale en tant que mère algérienne ☐ Je demande l’enregistrement de l’enfant au nom du père mentionné / ☐ Je demande ☐ l’enregistrement au nom de la mère uniquement

: Pièces jointes

Acte de naissance original ou étranger de l’enfant ☑ Copie de la carte d’identité nationale de la mère ☑ Copie du passeport ou pièce d’identité du père ☑ Déclaration sur l’honneur de la mère ☑ Tout autre document justificatif (acte de mariage, certificat médical, jugement...) ☑

Je sollicite l’enregistrement de cet enfant dans le registre de l’état civil conformément à la .législation en vigueur, et la délivrance d’un acte de naissance algérien

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature