Demande d’enregistrement d’un enfant né d’une mère algérienne célibataire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement d’un enfant né d’une mère algérienne célibataire

: Je soussignée ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Née le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Mère biologique ☐ Représentante légale -

: Présente la demande d’enregistrement de l’enfant suivant dans le registre national de l’état civil

..................................................... : Nom complet de l’enfant - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 20___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale de la mère : ☐ Célibataire ☐ Divorcée ☐ Veuve - Nom du père : ..................................................... (si disponible ou laissé vide selon le cas) -

J’assume l’entière responsabilité légale et sociale de l’enfant ☐ Je demande l’enregistrement de l’enfant sous le nom de sa mère uniquement ☐ Je m’engage à fournir tout document complémentaire requis par l’administration ☐

: Pièces jointes

Acte de naissance de l’enfant (délivré par l’hôpital ou la sage-femme) ☑ Copie de la carte d’identité nationale de la mère ☑ Acte de naissance de la mère ☑ Certificat de célibat ou de situation familiale ☑ Tout autre document justificatif (déclaration sur l’honneur, certificat médical, correspondance du ☑ parquet...)

Je sollicite l’enregistrement officiel de l’enfant et la délivrance d’un acte de naissance et d’un .numéro d’identification national conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature