Demande d’ajout d’une mention marginale à l’acte de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’ajout d’une mention marginale à l’acte de naissance

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

..................... : °Demande l’ajout d’une mention marginale à l’acte de naissance n ___Délivré le : ___ / ___ / 19 ..................................................... : Par la commune de

: Type de mention à ajouter Mariage ☐ Divorce ☐ Décès ☐ Adoption ☐ Rectification administrative ou judiciaire ☐ Changement de nom ou prénom ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Texte de la mention demandée ...................................................................................... ......................................................................................

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de naissance original ☑ Document officiel justifiant la mention (acte de mariage, jugement de divorce, acte de décès, ☑ jugement...) Tout autre document justificatif (certificat de famille, correspondance administrative...) ☑

Je sollicite l’ajout de cette mention dans la marge de l’acte de naissance conformément à la .législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature