Demande de suppression d’une mention marginale erronée dans l’acte de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de suppression d’une mention marginale erronée dans l’acte de naissance

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

..................... : °Demande la suppression de la mention marginale figurant sur l’acte de naissance n ___Délivré le : ___ / ___ / 19 ..................................................... : Par la commune de

: Mention à supprimer ...................................................................................... ......................................................................................

: Motif de la suppression Erreur administrative ou technique ☐ Mention non justifiée légalement ☐ Absence de document officiel prouvant la situation ☐ Jugement judiciaire ordonnant la suppression ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de naissance concerné ☑ Documents prouvant l’inexactitude de la mention (certificat de famille, jugement, ☑ correspondance...) Tout autre document justificatif (si disponible) ☑

Je sollicite la suppression de cette mention du registre de l’état civil et la délivrance d’un acte de .naissance mis à jour conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature