Demande d’enregistrement d’un décès survenu en voyage ou déplacement

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement d’un décès survenu en voyage ou déplacement

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Proche parent ☐ Représentant légal ☐ Accompagnateur lors du voyage -

: Présente la demande d’enregistrement d’un décès survenu en déplacement ou voyage, concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ___Date du décès : ___ / ___ / 20 - : Lieu du décès - Sur le territoire national lors d’un déplacement terrestre / maritime / aérien ☐ À l’étranger lors d’un voyage ou transit ☐ Dans une zone hors commune de résidence ☐

: Détails du déplacement Type de voyage : ☐ Personnel ☐ Mission professionnelle ☐ Voyage médical ☐ - ..................................................... : Autre Moyen de transport : ☐ Voiture ☐ Bus ☐ Train ☐ Avion ☐ Bateau - ..................................................... : Lieu de départ - ..................................................... : Destination - ___Date de départ : ___ / ___ / 20 -

: Pièces jointes

Certificat médical de décès ou rapport officiel ☑ Copie de la carte d’identité nationale du défunt ☑ Copie de la carte d’identité nationale du déclarant ☑ Document attestant les circonstances du décès (PV de police, rapport médical, correspondance ☑ consulaire...) Tout autre document justificatif ☑

Je sollicite l’enregistrement officiel du décès dans le registre de l’état civil et la délivrance d’un acte .de décès conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature