Demande d’enregistrement du décès d’un nourrisson

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement du décès d’un nourrisson

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - ..................................................... : Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal ☐ Autre -

: Demande l’enregistrement du décès du nourrisson suivant

..................................................... : Nom complet du nourrisson (si attribué) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... Décédé(e) le : ___ / ___ / 20___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Nom du père - ..................................................... : Nom de la mère -

: Pièces jointes

Certificat médical de décès original ☑ Acte de naissance du nourrisson (si disponible) ☑ Copie de la carte d’identité nationale du déclarant ☑ Tout autre document justificatif (acte de naissance, certificat de famille, correspondance ☑ médicale...)

Je sollicite l’enregistrement du décès dans le registre de l’état civil et la délivrance d’un acte de .décès officiel conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature