Demande d’enregistrement d’un décès suite à un accident

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement d’un décès suite à un accident

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Proche direct ☐ Tuteur légal ☐ Représentant juridique ☐ - ..................................................... : Autre

: Demande l’enregistrement du décès de ..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Date et lieu du décès : ___ / ___ / 20___ à - Cause du décès : Accident ☐ Routier ☐ Domestique ☐ Professionnel ☐ - ..................................................... : Autre ..................................................... : Autorité ayant constaté le décès - ..................... : N° du rapport médical ou procès-verbal - Enquête ouverte ? ☐ Oui ☐ Non - ..................... : Jugement rendu ? ☐ Oui ☐ Non – N° du jugement -

: Pièces jointes

Certificat de décès délivré par l’établissement de santé ou le médecin légiste ☑ Copie de la carte d’identité nationale du défunt ☑ Copie de la carte d’identité nationale du déclarant ☑ Procès-verbal de la police ou de la gendarmerie (si disponible) ☑ Rapport médical ou légiste précisant la cause du décès ☑ Jugement judiciaire (si rendu) ☑ Tout autre document justificatif ☑

Je sollicite l’enregistrement du décès dans le registre de l’état civil et la délivrance d’un acte de .décès officiel conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature