Demande de délivrance d’un acte de décès perdu

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de délivrance d’un acte de décès perdu

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Fils/Fille ☐ Époux/Épouse ☐ Frère/Sœur ☐ Héritier légal ☐ - ..................................................... : Autre

: Demande la délivrance d’un nouvel extrait de l’acte de décès concernant le défunt(e) ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu du décès : ___ / ___ / 20___ à - ..................... : N° de l’acte (si connu) - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

: Motif de la demande Perte de l’original ☐ Détérioration du document ☐ Besoin d’une copie supplémentaire pour usage administratif ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de ma carte d’identité nationale ☑ Document justifiant le lien avec le défunt (certificat de famille, acte de mariage, acte de ☑ naissance...) Déclaration sur l’honneur de perte (si exigée) ☑

Je sollicite la délivrance d’un nouvel extrait de l’acte de décès conformément à la réglementation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature