Demande d’enregistrement de naissance de jumeaux

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement de naissance de jumeaux

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - ..................................................... : Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal ☐ Autre -

Demande l’enregistrement de la naissance de jumeaux dans le registre de l’état civil, selon les : informations suivantes : Premier enfant ..................................................... : Nom complet - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - Heure : ............ matin / soir - : Deuxième enfant ..................................................... : Nom complet - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - Heure : ............ matin / soir -

: Informations sur les parents : Père ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - : Mère ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Née le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - : Pièces jointes Certificat de naissance délivré par l’établissement de santé ☑ Copies des cartes d’identité des parents ☑ Acte de mariage ou déclaration sur l’honneur de la situation familiale ☑ Certificat de famille (si disponible) ☑

Je sollicite l’enregistrement officiel des jumeaux et la délivrance de deux actes de naissance

.conformes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature