Demande de duplicata de l’acte de naissance biométrique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de duplicata de l’acte de naissance biométrique

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................... : N° de l’acte de naissance - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Motif de la demande Perte de l’original ☐ Détérioration de l’original ☐ Besoin d’une copie supplémentaire pour un dossier administratif ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je m’engage à utiliser le document dans un cadre légal uniquement ☐ Je souhaite le retrait en personne / ou l’envoi à l’adresse ci-dessus ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Déclaration de perte (si disponible) ☑ Tout autre document justificatif ☑

Je sollicite la délivrance d’un duplicata de l’acte de naissance biométrique, conformément à la .législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature