Demande de rectification d’une erreur administrative dans l’acte de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification d’une erreur administrative dans l’acte de naissance

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Demande la rectification de l’erreur administrative contenue dans l’acte de naissance ..................... : °n ___Délivré le : ___ / ___ / 19 ..................................................... : Par la commune de

: Erreur à corriger Prénom ☐ Nom de famille ☐ Date de naissance ☐ Lieu de naissance ☐ Sexe ☐ Nom du père ou de la mère ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Correction demandée .....................................................

: Motif de la demande Erreur administrative lors de l’enregistrement ☐ Divergence avec d’autres documents officiels ☐ Jugement judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de naissance original ☑ Documents justificatifs (acte de naissance du père/de la mère, certificat de famille, jugement...) ☑ Déclaration sur l’honneur si nécessaire ☑

Je sollicite la rectification de cette erreur dans le registre de l’état civil conformément à la législation .en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature