Demande de rectification d’une erreur dans l’acte de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification d’une erreur dans l’acte de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - Qualité : ☐ Proche direct ☐ Représentant légal ☐ Autorité administrative - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

..................... : °Souhaite rectifier l’erreur contenue dans l’acte de décès n ..................................................... Établi le : ___ / ___ / 20___ à : Concernant le défunt(e) ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu du décès : ___ / ___ / 20___ à -

: Mention erronée telle qu’inscrite "......................................................................................"

: Correction demandée "......................................................................................"

: Pièces jointes

Copie originale de l’acte de décès ☑ Copie de la carte d’identité du demandeur ☑ Documents justificatifs de la correction (acte de naissance, certificat de famille, pièce d’identité ☑ du défunt, documents médicaux ou administratifs officiels)

Je sollicite l’examen de ma demande et la mise à jour du registre officiel conformément à la .réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature