Demande d’attestation de mariage mixte à des fins administratives

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’attestation de mariage mixte à des fins administratives

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Époux algérien ☐ Épouse algérienne ☐ Représentant légal -

: Présente la demande d’attestation de mariage mixte contracté entre

Époux algérien : ..................................................... – Né le : ___ / ___ / 19___ - ..................................................... à Époux(se) étranger(ère) : ..................................................... – Né(e) le : ___ / ___ / 19___ - ..................................................... à ..................................................... : Nationalité étrangère - ___Date du mariage : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de célébration : ☐ Algérie ☐ Étranger (préciser le pays) -

Mariage enregistré auprès des autorités algériennes ☐ Mariage enregistré auprès des autorités étrangères ☐ : Je demande une attestation de mariage mixte pour ☐ Résidence ☐ Logement ☐ Sécurité sociale ☐ Nationalité ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de mariage ☑ Copie de la carte d’identité nationale du conjoint algérien ☑ Copie du passeport ou carte de séjour du conjoint étranger ☑ Actes de naissance des deux époux ☑ Tout autre document justificatif (déclaration sur l’honneur, correspondance officielle, certificat ☑ d’enregistrement...) Je sollicite la délivrance d’une attestation ou d’un certificat de conformité du mariage mixte

.conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature