Demande de délivrance d’un acte de naissance conforme à l’acte original

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de délivrance d’un acte de naissance conforme à l’acte original

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Présente la demande de délivrance d’un acte de naissance conforme à l’acte papier original : enregistré dans le registre de l’état civil, en raison de

Divergence entre les données de la version numérique et l’acte original ☐ Refus du document extrait dans un dossier administratif pour non-conformité ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Données à valider telles que figurant dans l’acte original

Nom et prénom ☐ Date et lieu de naissance ☐ Informations sur le père et la mère ☐ Numéro et année de l’acte ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte papier original ☑ Copie de l’acte de naissance extrait ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout autre document justificatif (certificat de concordance, correspondance officielle...) ☑

Je sollicite la délivrance d’un acte de naissance conforme à l’acte original et la mise à jour du .registre de l’état civil si nécessaire, conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature