Demande d’extrait d’acte de décès auprès d’une autre commune

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait d’acte de décès auprès d’une autre commune

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Présente la demande d’obtention d’un extrait d’acte de décès concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... Lieu du décès : Commune de - ..................... : N° de l’acte de décès (si disponible) -

Document requis dans le cadre d’un dossier administratif (retraite, sécurité sociale, succession...) ☐ Je m’engage à utiliser le document dans un cadre légal uniquement ☐ Je demande l’envoi à la commune de résidence / ou le retrait en personne ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout document prouvant le lien ou la qualité (certificat de famille, déclaration sur l’honneur, ☑ procuration...)

Je sollicite la délivrance d’un acte de décès original ou conforme, conformément à la législation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature