Demande d’extrait d’acte de naissance à partir des archives de la commune

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait d’acte de naissance à partir des archives

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Nom du père - ..................................................... : Nom de la mère - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Présente la demande d’obtention d’un extrait d’acte de naissance original à partir des archives de la commune, en raison de l’indisponibilité dans le système électronique ou de l’ancienneté de .l’enregistrement

Aucun acte de naissance obtenu auparavant ☐ Document requis dans le cadre d’un dossier administratif / judiciaire / social ☐ Je m’engage à utiliser le document dans un cadre légal uniquement ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout document justificatif prouvant la naissance (livret de famille, certificat scolaire, déclaration ☑ sur l’honneur, correspondance administrative...)

Je sollicite la recherche dans les archives papier et la délivrance d’un acte de naissance original ou .d’une copie conforme

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature