Demande d’extrait d’acte de naissance pour un enfant pris en charge

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait d’acte de naissance pour un enfant pris en charge

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Tuteur ☐ Représentant légal ☐ Prise en charge effective -

: Présente la demande d’extrait d’acte de naissance concernant l’enfant pris en charge

..................................................... : Nom complet de l’enfant - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 20___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................... : N° de l’acte de naissance (si disponible) - ..................................................... : Commune de naissance -

L’enfant est sous ma tutelle légale ou prise en charge effective ☐ Document requis dans le cadre d’un dossier administratif ou social ☐ Je m’engage à utiliser le document uniquement dans un cadre légal ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale du tuteur ☑ Document de tutelle ou décision judiciaire (si disponible) ☑ Tout autre document justificatif (déclaration sur l’honneur, correspondance officielle, certificat ☑ scolaire...)

.Je sollicite la délivrance de l’acte de naissance demandé conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature