Demande d’enregistrement d’un acte de mariage civil établi dans une autre commune

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’enregistrement d’un acte de mariage civil établi dans une autre commune

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Époux ☐ Épouse ☐ Représentant légal -

..................... : °Présente la demande d’enregistrement de l’acte de mariage civil n ___Établi le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Conclu dans la commune de : Entre Époux : ..................................................... – Né le : ___ / ___ / 19___ - ..................................................... à Épouse : ..................................................... – Née le : ___ / ___ / 19___ - ..................................................... à

Je demande l’inscription de l’acte dans le registre de l’état civil de la commune de résidence ☐ Je demande la délivrance d’un acte de mariage et d’un livret de famille (si nécessaire) ☐ Je certifie l’exactitude des informations et assume la responsabilité légale ☐

: Pièces jointes

Copie originale ou conforme de l’acte de mariage ☑ Copies des cartes d’identité nationales des époux ☑ Actes de naissance des époux ☑ Certificat de famille (si disponible) ☑ Tout autre document justificatif (correspondance officielle, déclaration sur l’honneur...) ☑

Je sollicite l’enregistrement officiel de ce mariage dans le registre local conformément à la .législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature