Demande d’acte de décès traduit pour usage international

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’acte de décès traduit pour usage international

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Présente la demande d’extrait d’acte de décès traduit concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu du décès - ..................... : N° de l’acte de décès - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

Document requis pour usage hors du territoire national ☐ Document requis dans le cadre d’un dossier administratif ou juridique international ☐ ..................... : Je demande la traduction vers la langue : ☐ Français ☐ Anglais ☐ Autre ☐

Je m’engage à utiliser le document uniquement dans un cadre légal ☐ Je demande sa légalisation par le Ministère des Affaires Étrangères (si nécessaire) ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de décès original ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout autre document justificatif (demande d’une autorité étrangère, procuration, correspondance ☑ officielle...)

Je sollicite la délivrance d’un acte de décès traduit et conforme, conformément à la législation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature