Demande d’extrait d’acte de décès pour dossier de succession

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait d’acte de décès pour dossier de succession

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Héritier direct ☐ Représentant légal ☐ Mandataire des héritiers -

: Présente la demande d’extrait d’acte de décès concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu du décès - ..................... : N° de l’acte de décès (si disponible) - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

Document requis dans le cadre d’un dossier de succession ou de notariat ☐ Je m’engage à l’utiliser uniquement dans un cadre légal ☐ Je demande une copie originale ou conforme selon le besoin ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale du déclarant ☑ Document justifiant la qualité (certificat de famille, procuration, jugement...) ☑ Tout autre document justificatif (correspondance notariale, demande officielle...) ☑

.Je sollicite la délivrance de l’acte de décès demandé conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature