Demande d’extrait d’acte de décès d’un(e) ex-conjoint(e)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait d’acte de décès d’un(e) ex-conjoint(e)

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Ex-épouse ☐ Ex-époux ☐ Représentant légal ☐ Héritier direct -

: Présente la demande d’extrait d’acte de décès concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu du décès - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

Mariage antérieur suivi de divorce ou décès ☐ Document requis dans le cadre d’un dossier administratif ou social ☐ Je m’engage à utiliser le document uniquement dans un cadre légal ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de mariage ou du jugement de divorce (si disponible) ☑ Tout document prouvant le lien ou la qualité (livret de famille, jugement, certificat de famille...) ☑

.Je sollicite la délivrance de l’acte de décès demandé conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature