Demande d’extrait d’acte de décès ancien (avant 1962)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait d’acte de décès ancien (avant 1962)

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Présente la demande d’extrait d’acte de décès ancien, enregistré avant l’année 1962, concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 18___ à - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 19 - ..................................................... : Lieu du décès - ..................................................... : Commune d’enregistrement - ..................... : N° de l’acte (si disponible) - ..................... : Lien avec le défunt(e) : ☐ Fils/Fille ☐ Petit(e)-fils/fille ☐ Chercheur ☐ Autre -

Document requis à des fins administratives ou juridiques ☐ Document requis pour des recherches généalogiques ou archivistiques ☐ Je m’engage à l’utiliser uniquement dans un cadre légal ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout document justifiant le lien ou l’objectif (certificat de famille, procuration, correspondance ☑ officielle...)

Je sollicite la délivrance de l’acte demandé ou une orientation vers les archives compétentes en cas .d’indisponibilité locale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature