Demande d’extrait d’acte de naissance ancien (archivé)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait d’acte de naissance ancien (archivé)

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Demande l’extraction d’un acte de naissance ancien archivé me concernant / concernant

Moi-même ☐ Un proche : ..................................................... (nom complet + lien) ☐

: Informations sur le document demandé

___Date de naissance : ___ / ___ / 19 - ..................................................... Lieu de naissance : Commune de - ..................... : N° de l’acte de naissance (si disponible) - ............... : N° du registre : ..................... / Année -

: Motif de la demande Perte de l’original ☐ Absence de version numérique ☐ Dossier administratif ou judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout document prouvant le lien ou la qualité (certificat de famille, procuration, déclaration sur ☑ l’honneur...) Copie ancienne ou non officielle de l’acte de naissance (si disponible) ☑

Je sollicite la délivrance d’un extrait original ou conforme de l’acte de naissance archivé, .conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature