Demande d’extrait supplémentaire de l’acte de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’extrait supplémentaire de l’acte de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Proche direct ☐ Héritier légal ☐ Représentant juridique ☐ - ..................................................... : Autre

: Demande la délivrance d’un extrait supplémentaire de l’acte de décès concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... Lieu du décès : Commune de - ..................... : N° de l’acte de décès (si disponible) -

Document requis dans le cadre d’un dossier administratif (retraite, succession, sécurité sociale...) ☐ Je m’engage à utiliser le document dans un cadre légal uniquement ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout document prouvant le lien ou la qualité (certificat de famille, procuration, déclaration sur ☑ l’honneur...)

Je sollicite la délivrance d’un extrait supplémentaire de l’acte de décès conforme à la législation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature