Demande de modification du lieu d’inhumation dans l’acte de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de modification du lieu d’inhumation dans l’acte de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Proche parent ☐ Représentant légal ☐ Accompagnateur au moment du décès -

: Présente la demande de correction du lieu d’inhumation dans l’acte de décès de

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 20 - ..................... : N° de l’acte de décès - ..................................................... : Commune du décès -

..................................................... : Lieu d’inhumation actuellement enregistré ..................................................... : Lieu correct demandé

: Motif de la correction Erreur administrative lors de l’enregistrement ☐ Divergence avec les documents officiels d’inhumation ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de décès actuel ☑ Certificat ou autorisation officielle d’inhumation ☑ Copie de la carte d’identité nationale du déclarant ☑ Tout autre document justificatif (rapport d’inhumation, correspondance officielle, déclaration sur ☑ l’honneur...)

Je sollicite la correction du lieu d’inhumation dans l’acte de décès et la mise à jour du registre de .l’état civil conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature