Demande de délivrance d’une copie de l’acte d’adoption

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice – Tribunal des affaires familiales ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de délivrance d’une copie de l’acte d’adoption

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - ..................................................... : Qualité : ☐ Adoptant(e) ☐ Adopté(e) ☐ Tuteur légal ☐ Autre -

..................... : °Demande la délivrance d’une copie de l’acte d’adoption enregistré sous le n ___Délivré le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Par le tribunal de : Concernant ..................................................... : Nom complet de l’adopté(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Nom(s) de l’adoptant(e) -

: Objet de la demande Dossier administratif ou social ☐ Dossier scolaire ou universitaire ☐ Dossier consulaire ou d’immigration ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Document justifiant la qualité légale (jugement d’adoption, certificat de famille, procuration...) ☑ Tout autre document justificatif (si disponible) ☑

Je sollicite la délivrance d’une copie officielle de l’acte d’adoption conformément à la législation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature