Demande de rectification d’un enregistrement erroné de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification d’un enregistrement erroné de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Personne concernée ☐ Proche direct ☐ Représentant légal -

Présente à votre haute bienveillance la demande de rectification d’un enregistrement erroné de décès : concernant ..................................................... : Nom complet de la personne concernée - ..................... : N° de l’acte de décès - ___Date d’enregistrement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

: Erreur constatée Enregistrement d’un décès erroné pour une personne vivante ☐ Confusion liée à une homonymie ☐ Erreur administrative dans la saisie des données ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale de la personne concernée ☑ Certificat de vie récent ☑ Copie de l’acte de décès erroné ☑ Tout document justificatif prouvant l’erreur (acte de naissance, certificat de famille, ☑ correspondance administrative, jugement...)

Je sollicite la rectification de cette erreur dans le registre de l’état civil, l’annulation de l’enregistrement du décès erroné, et la réhabilitation de la situation juridique de la personne .concernée

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature