استمارة تسجيل في قائمة الشباب المؤجلين بصفة مؤقتة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسجيل في قائمة الشباب املؤجلني بصفة مؤقتة‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم التجنيد (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬رئيس مكتب الخدمة الوطنية‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تسجيل ضمن قائمة الشباب املؤجلني بصفة مؤقتة‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذا الطلب قصد تسجيل وضعييت ضمن قائمة الشباب املؤجلني بصفة‬ ‫مؤقتة‪ ،‬وذلك بسبب وضعييت الحالية اليت تستوفي رشوط التأجيل املنصوص عليها قانوًنا‪.‬‬

‫**سبب التأجيل‪**:‬‬ ‫☐ الدراسة الجامعية أو املدرسية‬ ‫☐ التكوين املهين‬ ‫☐ الحالة االجتماعية (إعالة‪ ،‬زواج‪ ،‬كفالة‪)...‬‬ ‫☐ أسباب صحية مؤقتة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو جامعية ‪ /‬شهادة تسجيل في التكوين املهين‬ ‫☐ شهادة عائلية أو شهادة كفالة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة طبية (إن كانت األسباب صحية)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من استدعاء الخدمة الوطنية (إن ُو جد)‬

‫ألتمس من سيادتكم تسجيل وضعييت ضمن قائمة املؤجلني بصفة مؤقتة‪ ،‬وتمكيين من االستفادة من التأجيل‬ ‫القانوني إلى غاية زوال السبب أو نهاية التكوين‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬