Fiche de visite médicale initiale pour les candidats

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction de la Santé Militaire Centre de visite médicale du service national ..................................................... : Wilaya de

Fiche de visite médicale initiale pour le candidat

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule - ..................................................... : Adresse complète - ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° du dossier médical -

: Examen clinique Tension artérielle : .................... mmHg ☐ Pouls : .................... battements/min ☐ Taille : .................... cm ☐ Poids : .................... kg ☐ Vision : ☐ Normale ☐ Corrigée ☐ Insuffisante ☐ Audition : ☐ Normale ☐ Faible ☐ Insuffisante ☐ État psychologique : ☐ Stable ☐ À surveiller ☐ Instable ☐ État général : ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Inadapté ☐

: Résultat de l’examen initial Apte provisoirement ☐ Inapte temporairement (à revoir médicalement) ☐ Inapte définitivement (à soumettre à la commission médicale) ☐

: Observations du médecin ..........................................................................................

..................................................... : Nom du médecin examinateur ..................................................... : Grade / Fonction ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel Signature et cachet officiel