استمارة طلب اعانة مالية رمضان

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫والية‪........................... :‬‬ ‫دائرة‪........................... :‬‬ ‫بلدية‪.......................... :‬‬ ‫استمارة طلب إعانة مالية رمضان لسنة ‪.............‬‬ ‫رقم التعريف الوطني (‪............................................................................................................................................................................ :)¹‬‬ ‫َ‬ ‫االسم‪.................................................................................. :‬اللقب‪...................................................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪........................................................................................................................................................................................ :‬‬ ‫الجنسية‪....................................................................................................................................................................................................... :‬‬ ‫عنوان اإلقامة‪.............................................................................................................................................................................................. :‬‬ ‫‪ ...................‬ال ‪.................‬نوعية اإلعاقة‪.......................................................................... :‬‬ ‫ذوي االحتياجات الخاصة‪ :‬نعم‬ ‫الحالة العائلية‪................... :‬متزوج (ة)‪....................‬أعزب(ة) ‪..................‬مطلق(ة) ‪.............................................................‬‬ ‫اسم ولقب الزوج(ة)‪..............................................................................................................................................................:‬‬ ‫عدد األوالد أقل من ‪ 18‬سنة‪.............................................................................................................................................. :‬‬ ‫عدد اإلفراد املتكفل بهم(‪............................................. :)²‬عدد ذوي االحتياجات الخاصة املتكفل بهم‪..............................‬‬ ‫الوضعية االجتماعية الحالية‪............................................ :‬عدد األوالد‪............................................................................ :‬‬ ‫الوظيفة‪........................................................................... :‬املؤسسة‪................................................................................... :‬‬ ‫َ‬ ‫الشهري َ‬ ‫َ‬ ‫الصافي‪............................................................................................................................................................................ :‬‬ ‫الدخل‬ ‫َ‬ ‫وظيفة الزوج(ة)‪َ .............................................................. :‬‬ ‫الدخل الشهري‪......................................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب البريدي الجاري‪................................................................................................................................................................ :‬‬ ‫َ‬ ‫رقم الضمان االجتماعي‪........................................................................................................................................................................... :‬‬ ‫‪ .‬مبلغ اإليجار الشهري‪............................... :‬‬ ‫نوعية َ‬ ‫السكن‪ :‬ملك خاص‪.....................‬اجتماعي ‪ .......................‬إيجار‬ ‫‪ ، ،‬ال ‪.................................................................................................................................‬‬ ‫هل أنت مستفيد من منحة البطالة؟‪ :‬نعم‬

‫أصرح بشرفي‪ ،‬أن املعلومات َ‬ ‫املصرح بها أعاله صحيحة‪ ،‬وباستعدادي لتقديم أي وثيقة إلثباتها حال طلبها‪.‬‬ ‫َ‬ ‫يعرض كل تصريح كاذب صاحبه لفقدان الحق في اإلعانة للعقوبات املنصوص عليها طبقا لتشريع‪.‬‬ ‫(‪ )1‬في حالة توفره‪،‬‬ ‫إمضاء املعني‬ ‫(‪ )2‬القاطنين بنفس املسكن‬ ‫رقم بطاقة التعريف‪:‬‬ ‫َ‬ ‫الصادرة بتاريخ‪/..................................................