استمارة طلب اعانة مالية رمضان

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫والية‪........................... :‬‬ ‫دائرة‪........................... :‬‬ ‫بلدية‪.......................... :‬‬ ‫استمارة طلب إعانة مالية رمضان لسنة ‪.............‬‬ ‫رقم التعريف الوطني (‪............................................................................................................................................................................ :)¹‬‬ ‫َ‬ ‫االسم‪.................................................................................. :‬اللقب‪...................................................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪........................................................................................................................................................................................ :‬‬ ‫الجنسية‪....................................................................................................................................................................................................... :‬‬ ‫عنوان اإلقامة‪.............................................................................................................................................................................................. :‬‬ ‫‪ ...................‬ال ‪.................‬نوعية اإلعاقة‪.......................................................................... :‬‬ ‫ذوي االحتياجات الخاصة‪ :‬نعم‬ ‫الحالة العائلية‪................... :‬متزوج (ة)‪....................‬أعزب(ة) ‪..................‬مطلق(ة) ‪.............................................................‬‬ ‫اسم ولقب الزوج(ة)‪..............................................................................................................................................................:‬‬ ‫عدد األوالد أقل من ‪ 18‬سنة‪.............................................................................................................................................. :‬‬ ‫عدد اإلفراد املتكفل بهم(‪............................................. :)²‬عدد ذوي االحتياجات الخاصة املتكفل بهم‪..............................‬‬ ‫الوضعية االجتماعية الحالية‪............................................ :‬عدد األوالد‪............................................................................ :‬‬ ‫الوظيفة‪........................................................................... :‬املؤسسة‪................................................................................... :‬‬ ‫َ‬ ‫الشهري َ‬ ‫َ‬ ‫الصافي‪............................................................................................................................................................................ :‬‬ ‫الدخل‬ ‫َ‬ ‫وظيفة الزوج(ة)‪َ .............................................................. :‬‬ ‫الدخل الشهري‪......................................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب البريدي الجاري‪........................................................................