Demande d’aide sociale urgente

..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Commune ...................... : Qualité : ☐ Demandeur ☐ Tuteur légal ☐ Représentant d’association ☐ Autres

: À Monsieur/Madame Président de l’APC / Directeur de l’action sociale Objet : Demande d’aide sociale urgente

J’ai l’honneur de vous adresser cette demande en vue d’une intervention sociale urgente en ma : faveur / en faveur de ma famille, en raison de la situation critique suivante

Perte de logement ☐ Absence de revenu ☐ Maladie chronique ☐ Sinistre (incendie, ☐ ...................... : inondation…) ☐ Décès du soutien familial ☐ Autres

............ : Nombre de membres de la famille : ............ Nombre d’enfants mineurs ...................... : Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail précaire ☐ Autres Situation sanitaire : ☐ Bonne ☐ Maladie chronique ☐ Handicap partiel / total

Je sollicite une intervention rapide de vos services et la mise à disposition d’une aide adaptée (⟶ alimentaire, médicale, financière, psychologique, hébergement temporaire…), selon les moyens .disponibles

**: Pièces jointes (si disponibles)**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical ou rapport social ☐ Rapport des pompiers ou de la police ☐ Certificat de famille récent ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse et de votre intervention, veuillez recevoir l’expression de mes .salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature