Demande d’allocation de décès d’un membre de la famille

..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de sécurité sociale ..................................................... : Organisme employeur (le cas échéant) ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone Qualité : ☐ Salarié(e) ☐ Retraité(e) ☐ Bénéficiaire de la sécurité sociale

: À Monsieur/Madame Directeur de l’agence de sécurité sociale / Directeur des ressources humaines Objet : Demande d’allocation de décès d’un membre de la famille

J’ai l’honneur de vous adresser cette demande en vue de bénéficier de l’allocation de décès suite au : décès de

..................................................... : Nom du défunt - ..................................................... Date et lieu du décès : ___ / ___ / 20___ à - ...................... : Lien de parenté : ☐ Époux(se) ☐ Fils/Fille ☐ Père/Mère ☐ Autres - ..................................................... : N° de l’acte de décès - ___Date de déclaration du décès : ___ / ___ / 20 -

Je sollicite l’étude de ma demande et le versement de l’allocation prévue conformément à la réglementation en vigueur, en précisant que j’ai pris en charge les frais funéraires et les .conséquences sociales liées au décès

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de décès original ou copie certifiée ☐ Certificat de famille récent ☐ Attestation de travail ou bulletin de paie (si disponible) ☐ Facture ou justificatif des frais funéraires (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse et de votre intervention, veuillez recevoir l’expression de mes .salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature