Attestation de décès d’un membre de la famille à l’étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil

......................... : N° du certificat 🔹 ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 🔹

: Le bureau de l’état civil de la commune de ..................................................... certifie que

..................................................... : Nom du déclarant - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - Lien de parenté : ☐ Fils/Fille ☐ Époux(se) ☐ Frère/Sœur ☐ Tuteur légal ☐ - ...................... : Autres

Qu’il a déclaré le décès d’un membre de sa famille survenu à l’étranger, conformément aux : documents fournis, concernant

..................................................... : Nom du défunt - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Décédé(e) le ___ / ___ / 20___ à (pays) - ..................................................... : N° de l’acte de décès étranger - ..................................................... : Émis par -

Cette déclaration a été enregistrée auprès de nos services le ___ / ___ / 20___, sur la base des pièces .officielles jointes. Le présent certificat est délivré à l’intéressé(e) pour usage administratif légal

**: Pièces jointes**

Copie de l’acte de décès étranger ☐ Traduction certifiée conforme (si en langue étrangère) ☐ Copie de la carte d’identité nationale du déclarant ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Agent chargé Signature Cachet officiel