Demande d’aide financière pour le traitement d’un malade démuni à partir des fonds waqf

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Waqfs ..................................................... : Direction locale des waqfs ___N° de la demande : WAQF-HEALTH-AID-2025/___ Date : ___ / ___ / 20

Objet : Demande d’aide financière pour le traitement d’un malade démuni à partir des fonds waqf 📄

Je soussigné(e), présente cette demande afin de bénéficier d’une aide financière destinée au traitement médical, à partir des fonds waqf dédiés à la santé, en raison de la situation sociale difficile du malade mentionné ci-dessous, conformément aux règles religieuses et administratives en .vigueur

: Informations sur le demandeur 🔹

..................................................... : Nom complet - ..................................................... : N° d’identification nationale - Qualité : ☐ Patient ☐ Tuteur légal ☐ Représentant légal - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - ..................................................... : Profession / activité - ..................................................... : Revenu mensuel - Source de revenu : ☐ Allocation ☐ Travail saisonnier ☐ Aucun -

: Informations sur le malade 🔹

..................................................... : Nom complet - ____ / ___ / ___ : Date de naissance - ..................................................... : Type de maladie - ..................................................... : Établissement de soins - ..................................................... : N° du dossier médical (le cas échéant) - ___Date de début du traitement : ___ / ___ / 20 - Coût total estimé : ............ DZD - Montant de l’aide demandée : ............ DZD -

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Certificat médical détaillé ☐ Facture ou devis de traitement ☐ Attestation de non-revenu ou relevé bancaire ☐ Certificat de composition familiale ou de résidence ☐ Rapport social de la commune ou d’une association ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Déclaration 🔹

Je certifie que les informations fournies sont exactes, et je sollicite cette aide à partir des fonds waqf dédiés à la santé, avec engagement à fournir tout document complémentaire requis et à coopérer .avec les autorités compétentes pour l’évaluation et le suivi

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Nom du demandeur : ..................................................... ..................................................... : Qualité Signature et cachet officiel