Fiche d’information sur la famille démunie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Commune Service des affaires sociales Fiche d’information sur la famille démunie

......................... : N° du dossier 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 Type de classification : ☐ Famille sans revenu ☐ Famille à revenu limité ☐ Famille sans 🔹 ...................... : logement ☐ Autres

**: Informations sur le chef de famille**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Situation familiale : ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) ☐ Célibataire - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Adresse complète - Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement fixe - Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail journalier ☐ Retraité ☐ - ...................... : Autres Bénéficie-t-il d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non - Type de revenu (le cas échéant) : ☐ Allocation ☐ Salaire ☐ Solidarité ☐ - ...................... : Autres

**: Informations sur les membres de la famille**

| Nom complet | Date de naissance | Lien avec le chef de famille | Niveau scolaire | État de santé | |----------------|------------------|-------------------------------|-------------------|-------------| Sain ☐ Malade ☐ ☐ | .................. | ...................... | ____ / ___ / ___ | | | Handicapé Sain ☐ Malade ☐ ☐ | .................. | ...................... | ____ / ___ / ___ | | | Handicapé

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Extrait de famille ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ Attestations scolaires ou médicales (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du chef de famille ou du demandeur Signature Cachet officiel