Demande d’extrait de divorce équivalent à l’original

..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Commune ...................... : Qualité : ☐ Divorcé(e) ☐ Représentant légal ☐ Autres

: À Monsieur/Madame Chef du service de l’état civil / Président du tribunal Objet : Demande d’extrait de divorce équivalent à l’original

J’ai l’honneur de vous adresser cette demande en vue de l’obtention d’un extrait officiel de divorce équivalent à l’original, suite à la perte / détérioration / non-disponibilité de la version initiale, : concernant le jugement rendu le par le tribunal de : ....................................................., sous le n° de ___20 / ___ / ___ ..................................................... : dossier

**: Informations sur le mariage précédent**

..................................................... : Nom de l’ex-conjoint(e) - ..................................................... : Date du mariage : ___ / ___ / 20___ Lieu du mariage - ..................................................... : Date du divorce : ___ / ___ / 20___ N° du jugement -

Je sollicite la délivrance d’un extrait officiel équivalent à l’original, à utiliser dans les démarches .administratives et juridiques

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat de famille mentionnant le divorce (si disponible) ☐ Déclaration de perte ou détérioration (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse et de votre intervention, veuillez recevoir l’expression de mes .salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature