Demande d’orientation vers un centre de protection de l’enfance

..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Commune ...................... : Qualité : ☐ Tuteur légal ☐ Proche ☐ Représentant d’association ☐ Autres

: À Monsieur/Madame Directeur de l’action sociale et de la solidarité / Juge des mineurs Objet : Demande d’orientation vers un centre de protection de l’enfance

: J’ai l’honneur de vous adresser cette demande en vue de l’orientation de l’enfant suivant ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 20___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Lien de parenté -

: Et ce, en raison de sa situation sociale ou juridique critique, à savoir Perte de soutien familial ☐ Négligence ou maltraitance ☐ Situation de rue ☐ Orphelin ☐ ☐ ...................... : Autres

Je sollicite l’étude de cette situation et l’orientation de l’enfant vers un centre de protection de l’enfance approprié, afin d’assurer sa prise en charge psychologique, sociale et sanitaire, .conformément à la législation en vigueur

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité du tuteur ou du déclarant ☐ Acte de naissance de l’enfant ☐ Rapport social ou certificat médical (si disponible) ☐ Procès-verbal ou déclaration de voisinage ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse et de votre intervention, veuillez recevoir l’expression de mes .salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature