Demande de transfert d’un centre d’accueil à un autre

..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse actuelle ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Commune Qualité : ☐ Bénéficiaire ☐ Tuteur légal ☐ Référent social

: À Monsieur/Madame Directeur(trice) de l’action sociale / Directeur du centre d’accueil Objet : Demande de transfert d’un centre d’accueil à un autre

J’ai l’honneur de vous adresser cette demande en vue du transfert de résidence du centre d’accueil ..................................................... vers le centre ....................................................., et ce : pour les raisons suivantes

Conditions médicales particulières ☐ Proximité du nouveau centre avec le domicile ou la famille ☐ Disponibilité de services ou spécialités non présents dans le centre actuel ☐ Raisons psychologiques ou sociales ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je sollicite l’étude de ma demande et l’approbation du transfert, afin d’assurer la continuité de la .prise en charge sociale et sanitaire dans de meilleures conditions

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Rapport social ou médical justificatif ☐ Accord du centre d’accueil receveur (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse et de vos orientations, veuillez recevoir l’expression de mes .salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature