Certificat de décès au sein d’un établissement social

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de ..................................................... : Nom de l’établissement social ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone

......................... : N° du certificat 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹

: La direction de l’établissement social susmentionné certifie que

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale (le cas échéant) - ..................................................... : N° de dossier interne - ___Date d’admission : ___ / ___ / 20 - Type d’hébergement : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Demi-pension -

: Est décédé(e) au sein de l’établissement en date du à ............ heures du matin / soir **___20 / ___ / ___**

**: Lieu du décès dans l’établissement** ...................... : Unité médicale ☐ Chambre ☐ En cours de transfert ☐ Autres ☐

**: Mesures prises** Notification des services de sécurité ☐ Notification des services de santé ☐ Information de la ☐ ...................... : famille / du tuteur ☐ Autres

**: Observations complémentaires (le cas échéant)** .............................................................................................. ..............................................................................................

Le présent certificat est délivré pour attester du décès survenu au sein de l’établissement, et peut être .utilisé dans le cadre des démarches administratives et juridiques

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et signature du directeur de l’établissement ..................................................... : Qualité Cachet officiel