Demande de suivi d’une situation sociale

..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Commune Qualité : ☐ Personne concernée ☐ Tuteur légal ☐ Représentant d’association ☐ ...................... : Autres

: À Monsieur/Madame Président de l’APC / Directeur de l’action sociale Objet : Demande de suivi d’une situation sociale

: J’ai l’honneur de vous adresser cette demande en vue du suivi de la situation sociale de

..................................................... : Nom complet de la personne concernée - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ............ : Nombre de membres de la famille : ............ Nombre d’enfants mineurs - Situation actuelle : ☐ Sans revenu ☐ Sans logement ☐ Maladie chronique ☐ Handicap ☐ - ...................... : Autres Type d’intervention précédente (le cas échéant) : ☐ Aide financière ☐ Prise en charge - ...................... : médicale ☐ Hébergement temporaire ☐ Autres ___Date de la dernière intervention : ___ / ___ / 20 -

Je sollicite une réévaluation de cette situation sociale et la poursuite de la prise en charge selon les moyens disponibles, ou son orientation vers les structures compétentes, afin d’assurer la continuité .du soutien et l’amélioration des conditions de vie

**: Pièces jointes (si disponibles)**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Rapport social antérieur ☐ Certificat médical ou familial ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse et de votre intervention, veuillez recevoir l’expression de mes .salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature