Déclaration de renonciation à la garde

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Tribunal Service des affaires familiales / État civil Déclaration de renonciation à la garde

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal -

Déclare par la présente renoncer volontairement et librement à mon droit de garde de l’enfant / des : enfants mentionnés ci-dessous, au profit de l’autre parent

**: Informations sur l’enfant / les enfants**

| Nom complet | Date de naissance | N° acte de naissance | Sexe | |------|-----------------------|-------------------|-------------| | Garçon ☐ Fille ☐ | ...................... | ____ / ___ / ___ | | | Garçon ☐ Fille ☐ | ...................... | ____ / ___ / ___ | |

**: Informations sur le bénéficiaire de la garde**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - Lien avec l’enfant : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

Je reconnais que cette renonciation est faite de mon plein gré, sans contrainte, et j’assume l’entière responsabilité légale et administrative qui en découle, tout en conservant le droit de visite selon les .dispositions légales ou l’accord entre les parties

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte(s) de naissance de l’enfant / des enfants ☐ Acte de divorce ou jugement (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet officiel (si requis)