طلب كفالة طفل (تبني)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫قسم شؤون األرسة‬

‫طلب كفالة طفل‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬مزتوج(ة) ☐ أعزب(ة)‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد كفالة الطفل‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للطفل (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة‪ ☐ :‬يتيم األب واألم ☐ مجهول النسب ☐ متخلى عنه‬ ‫‪ -‬مكان اإليواء الحالي‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بتوفري الرعاية الكاملة للطفل من حيث‪:‬‬ ‫☑ اإليواء‬ ‫☑ التغذية‬ ‫☑ التعليم‬ ‫☑ الصحة‬ ‫☑ الحماية النفسية واالجتماعية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد مقدم الطلب‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن كان مزتوًج ا)‬ ‫☑ شهادة طبية تثبت القدرة الصحية‬ ‫☑ شهادة عمل أو كشف دخل‬ ‫☑ شهادة حسن السرية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج (إن ُو جد)‬ ‫☑ طلب خطي مرفق بتعهد الكفالة‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة ملنحي حق كفالة الطفل املذكور أعاله‬ ‫وفًق ا ألحكام قانون األرسة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬