طلب شهادة ميلاد من أرشيف البلدية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد من األرشيف‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة ميالد أصلية من أرشيف البلدية‪ ،‬نظًرا لعدم توفرها في النظام اإللكرتوني أو‬ ‫بسبب قدم التسجيل‪.‬‬

‫☐ لم أتحصل على شهادة ميالد من قبل‬ ‫☐ الوثيقة مطلوبة ضمن ملف إداري ‪ /‬قضائي ‪ /‬اجتماعي‬ ‫☐ أتعهد باستخدام الوثيقة في اإلطار القانوني فقط‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت امليالد (دفرت عائلي‪ ،‬شهادة مدرسية‪ ،‬ترصيح رشفي‪ ،‬مراسلة إدارية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة البحث في أرشيف السجالت الورقية وتمكيين من شهادة ميالد أصلية أو نسخة‬ ‫مطابقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬