Demande de rectification d’un acte de naissance saisi électroniquement

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification d’un acte de naissance saisi électroniquement

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................... : N° de l’acte de naissance - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Demande la rectification de l’erreur constatée dans l’acte de naissance saisi dans le système : numérique de l’état civil, concernant

Prénom ☐ Nom ☐ Date de naissance ☐ Lieu de naissance ☐ Nom du père ☐ Nom de la mère ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Donnée erronée enregistrée ......................................................................................

: Correction demandée ......................................................................................

: Motif de la rectification Erreur administrative lors de la numérisation ☐ Divergence avec les documents originaux (acte papier, carte d’identité...) ☐ Jugement judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de naissance papier (si disponible) ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout document justificatif de l’information correcte (certificat scolaire, certificat de famille, ☑ jugement...)

Je sollicite la rectification de cette donnée dans le système numérique et la délivrance d’un acte de .naissance électronique mis à jour

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature