طلب تصحيح اسم الأب أو الأم في شهادة الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح اسم األب أو األم في شهادة امليالد‬ ‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح الخطأ الوارد في شهادة امليالد الخاصة بي‪ ،‬واملتعلق بـ‪:‬‬ ‫☐ اسم األب‬ ‫☐ اسم األم‬ ‫البيان الخاطئ كما هو مسجل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أثناء التسجيل أو الرقمنة‬ ‫☐ اختالف مع الوثائق األصلية (بطاقة تعريف‪ ،‬شهادة ميالد‪ ،‬دفرت عائلي‪)...‬‬ ‫☐ صدور حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد األصلية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثائق تثبت االسم الصحيح (شهادة ميالد األب‪/‬األم‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح البيان املذكور في السجل املدني وتسليمي نسخة معّد لة من شهادة امليالد‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬