تصريح بإجراء أعمال صيانة على شبكة الألياف البصرية في الطرق العمومية
وثيقة «تصريح بإجراء أعمال صيانة على شبكة الألياف البصرية في الطرق العمومية». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية اسم املؤسسة /الجهة املنفذة..................................................... : القطاع ☐ :مزّو د خدمة ☐ حكومي ☐ تقين ☐ أخرى الفرع /املديرية..................................................... : ترصيح بإجراء أعمال صيانة على شبكة األلياف البرصية في الطرق العمومية رقم الترصيح / .......... :ص.أ ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات مقدم الطلب**: -االسم الكامل /اسم املؤسسة..................................................... : -الصفة ☐ :ممثل قانوني ☐ مسؤول األشغال ☐ مدير املرشوع -رقم بطاقة التعريف الوطنية /السجل التجاري..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف..................................................... : -الربيد اإللكرتوني الرسمي..................................................... : ** .2موقع األشغال**: -الوالية /البلدية..................................................... : -الشارع أو الطريق املعين..................................................... : -اإلحداثيات (إن ُو جدت)..................................................... : -نوع الطريق ☐ :حرضي ☐ شبه حرضي ☐ طريق رسيع ☐ أخرى ** .3طبيعة األشغال**: ☐ صيانة كابل رئييس ☐ استبدال أو إعادة لحام األلياف ☐ إصالح نقطة توزيع أو تقوية ☐ تدخل طارئ بسبب انقطاع الخدمة ☐ أخرى..................................................... : ** .4مدة األشغال املقرتحة**: -تاريخ البداية___20 / ___ / ___ : -تاريخ االنتهاء___20 / ___ / ___ : -الفرتة الزمنية اليومية :من الساعة ___ إلى الساعة ___ ** .5وسائل الحماية والسالمة**: ☐ إشارات مرورية مؤقتة ☐ حواجز حماية للمارة ☐ تنسيق مسبق مع مصالح األمن أو األشغال العمومية ☐ خطة تحويل حركة املرور (إن ُو جدت) ** .6الوثائق املرفقة**: ☐ مخطط األشغال واملوقع ☐ تقرير تقين يوضح سبب التدخل ☐ نسخة من الرتخيص السابق أو عقد الخدمة ☐ شهادة تأمني أو مسؤولية مدنية ** .7التعهد**: نتعهد نحن الجهة املنفذة باتخاذ كافة إجراءات السالمة ،وإعادة الطريق إلى حالته األصلية بعد انتهاء األشغال، واحرتام القوانني التنظيمية املتعلقة باألشغال في الطرق العمومية ،كما نلزتم بالتنسيق مع الجهات املحلية املختصة قبل وأثناء التنفيذ. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم املسؤول.....................................................
idara
الرافع
…املديرية..................................................... : ترصيح بإجراء أعمال صيانة على شبكة األلياف البرصية في الطرق العمومية رقم ال
