تصريح إصابة أثناء المنافسة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫النادي ‪ /‬الهيئة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪___/COMPETITION-INJURY-DECLARATION-2025 :‬‬

‫📄 ترصيح إصابة أثناء املنافسة‬

‫🔹 معلومات الريايض‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النادي ‪ /‬الفريق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص الريايض‪ ☐ :‬كرة قدم ☐ ألعاب قوى ☐ فنون قتالية ☐ سباحة ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل اإلصابة‪:‬‬

‫‪ -‬تاريخ اإلصابة‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع اإلصابة‪ ☐ :‬ملعب ☐ قاعة ☐ مضمار ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املنافسة‪ ☐ :‬محلية ☐ جهوية ☐ وطنية ☐ دولية‬ ‫‪ -‬نوع اإلصابة‪ ☐ :‬عضلية ☐ عظمية ☐ مفصلية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الطرف املصاب‪ ☐ :‬علوي ☐ سفلي ☐ الرأس ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬ظروف اإلصابة‪:‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬

‫🔹 التدخل الطيب‪:‬‬

‫‪ ☐ -‬إسعاف أولي داخل املنشأة‬ ‫‪ ☐ -‬نقل إلى مركز صحي‬ ‫‪ ☐ -‬تقرير طيب أولي مرفق‬ ‫‪ ☐ -‬توقف عن النشاط ملدة‪ ............ :‬يوم ‪ /‬أسبوع ‪ /‬شهر‬

‫🔹 املرفقات‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة طبية أولية‬ ‫☐ تقرير الحكم أو املنظم‬ ‫☐ صور أو فيديو (إن ُو جد)‬ ‫☐ ترصيح من املدرب أو املسؤول الفين‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أنا‪ ،‬املوقع أدناه‪ ،‬بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأطلب تسجيل اإلصابة ضمن ملف املتابعة الطبية أو‬ ‫التأمني الريايض‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫☐ ولي أمر‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ريايض‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫إداري ☐ مدرب‬ ‫اإلمضاء‬