تصريح نقل مواد خطرة منجمية عبر الطرق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫وزارة النقل‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬

‫ترصيح نقل مواد خطرة منجمية عرب الطرق‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ن‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫بموجب القوانني والتنظيمات املعمول بها‪ُ ،‬يمنح هذا الترصيح للمؤسسة‪:‬‬

‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪..........‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬تفاصيل املواد املنقولة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة‪ ☐ :‬متفجرات منجمية ☐ مواد كيميائية ☐ مواد سامة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الكمية‪ .......... :‬طن ‪ /‬كغ‬ ‫‪ -‬التعبئة‪ ☐ :‬براميل ☐ حاويات ☐ أكياس ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬مسار النقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬نقطة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الطريق املستعمل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬وسيلة النقل‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬شاحنة ☐ نصف مقطورة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السائق ورخصة السياقة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬رشوط السالمة‪**:‬‬ ‫☑ املركبة مجهزة بوسائل اإلطفاء واإلسعاف‪.‬‬ ‫☑ السائق مدّر ب على نقل املواد الخطرة‪.‬‬ ‫☑ احرتام الرسعة املحددة ومسار النقل املرصح به‪.‬‬

‫**‪ .5‬مدة صالحية الترصيح‪**:‬‬ ‫من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫السلطة املانحة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫ممثل املؤسسة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬