Formulaire de demande de raccordement d’une entreprise de production à l’énergie électrique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines Société de distribution de l’électricité et du gaz

Formulaire de demande de raccordement d’une entreprise de production à l’énergie électrique

___N° de la demande : .......... / R.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’entreprise .1 ..................................................... : Nom / Raison sociale - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Société privée ☐ Coopérative - ___Registre de commerce : N° .......... du ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail - ..................................................... : Représentant légal -

: Informations sur le site .2 ..................................................... : Adresse complète du site de production - Activité : ☐ Industrielle ☐ Agricole ☐ Services ☐ Autre - Superficie : .......... m² -

: Données techniques .3 Puissance demandée : .......... kVA - Type de compteur : ☐ Monophasé ☐ Triphasé - Nature d’utilisation : ☐ Machines ☐ Éclairage ☐ Froid ☐ Autre - ___Date prévue de démarrage de l’activité : ___ / ___ / 20 -

: Pièces jointes .4 Copie du registre de commerce ☐ Copie de la carte d’identité du représentant légal ☐ Plan de situation ☐ Certificat de conformité de l’installateur électrique (le cas échéant) ☐ Permis de construire / d’exploitation ☐

: Déclaration .5 Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter la réglementation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Représentant légal : ..................................................... (Signature et cachet)